コピー＆ペーストし、記入してメールで 上野さら までご返送下さい。
（※メールの「件名」には必ず何か記入して下さい。空白だとウイルス
　　メールと間違われて消されてしまうことがあります。）

または、印刷して、FAXか郵送で送って頂いても結構です。

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・記入日（

・名前（

　なまえ（ひらがな）（

　呼んでほしい呼び名（

・セッション希望日時その１（
　　　　　　　　　　　　その２（
　　　　　　　　　　　　その３（

・トリートメントボトル（ 要・不要 ）　
　要の場合の保存液（ ブランデー・アップルヴィネガー ）

・ＴEL（

　ＦAX（

　モバイルフォン（

・モバイルフォンメールアドレス（
　
　E-mail（

・住所（

・生年月日（

・年齢（　　　

・性別（

・職業（

・このサイトをどうやって見つけられましたか？
　（

●健康

・心臓や呼吸器系の障害を持っていますか？ （

・妊娠していますか？（

・病院に通っていますか？（

　通っている場合は病名（

・頭痛はしますか？（

・不眠症ですか？（

・その他、なにか体の不調、あるいは痛みなどありますか？
　（

●家族

・あなたが現在一緒に住んでいるのはどなたとですか？
　（

・あなたの兄弟姉妹の布置は？（例：ふたつ上の兄一人）
　（

・家族の誰かに対して、怒りを感じますか？（

　それは、誰ですか？（

　それは、なぜですか？
　（

・あなたの母親はどんな人ですか？（あなたの思っていることを書いてください）
　（

・あなたの父親はどんな人ですか？（あなたの思っていることを書いてください）
　（

●今のあなたの状況はいかがですか？（できるだけ詳しく書いてください）

●それはなぜだと思いますか？ （できるだけ詳しく書いてください）


●フラワーレメディのご経験、そのほかご質問など何かありましたら・・・。



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ありがとうございました。
上記記入事項は、上野さらが管理し、他への漏えい・転用は一切いたしません。